Formulaire pour signaler racisme (FR) Discrimination raciste dans la région de Bâle La discrimination et la violence ont beaucoup de formes et il y a plusieurs possibilités de réagir! Ce formulaire vous offre la possibilité de signaler un incident de discrimination et d’obtenir un conseil professionnel du bureau «Stopp Rassismus» (stop racisme). Si vous ne souhaitez pas de consultation, votre signalement sera transmis au bureau «Stopp Rassismus» afin qu'il apparaisse dans les statistiques. Cochez les cases qui conviennent: J’aimerais... signaler un incidentsignaler l’incident et recevoir une consultation Dans la situation j’étais: directement concerné/etémoin Quand? Date, ev. heure de l’incident: Où? institution (p.ex. magasin, banque)espace publique (p.ex. au parc)administration (p.ex. impôts)recherche de travailécole, lieu de travailrecherche d’appartement, locationprivépolice Quoi? désavantageintimidationattaque physiquedommage matérielinsultesfausse accusationrefus d’un service Description de l’incident: Prénom: Nom de famille: Téléphone: E-Mail: Lieu: Date: Déclaration de confidentialité: J'accepte la déclaration de confidentialité Les informations sont traitées de manière confidentielle, votre signalement sera transmis au bureau «Stopp Rassismus» Δ
